Preguntas sobre otros temas

En esta sección encuentra respuesta a algunas preguntas frecuentes sobre los temas:

a. Cirugía Bariátrica o procedimientos relacionados con exceso de peso

1. ¿Está incluida la Cirugía Bariátrica en el POS del régimen contributivo y del régimen subsidiado?

2. ¿Si el término general “Cirugía Bariátrica” no se cita en las normas que describen el POS, cuáles de estas técnicas antes mencionadas si se encuentran en el POS del régimen contributivo?

3. ¿Qué es obesidad mórbida o en qué casos las EPS deben cubrir los procedimientos de derivación o Bypass Gástrico?

4. ¿En el POS del régimen subsidiado qué tipo de técnicas para la cirugía bariátrica se encuentran cubiertas?

5. ¿En el Sistema existe alguna guía o protocolo para efectos de calificar si el tratamiento de un paciente es por motivos de salud o estético?

6. ¿Dentro del POS del régimen contributivo y subsidiado está incluido el servicio de Cuidado Paliativo?

7. ¿Qué se entiende por terapia paliativa o servicios de cuidado paliativo?

8. ¿Los Servicios de Cuidados Paliativos son servicios específicos? y ¿Cuáles servicios o terapias paliativas están cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud?

9. ¿En que casos los afiliados a una EPS tienen derecho a que se les reembolse los gastos que hayan hecho por su cuenta relacionados con salud?

10. ¿Cómo se debe hacer la solicitud de reembolso?

11. ¿Se debe reintegrar la totalidad de lo que el usuario ha gastado?

12. ¿Quién demuestra la negativa o negligencia injustificada de la EPS en la atención para esté obligada a reconocer un reembolso?

a) Cirugía Bariátrica

1. En primer lugar es importante aclarar que el término “CIRUGÍA BARIÁTRICA”, que no está mencionado en ninguna otra norma del POS, es la descripción general que sirve para denominar el conjunto de procedimientos quirúrgicos diversos usados para tratar la obesidad o el exceso de peso. Tales procedimientos incluyen técnicas complejas como el Bypass o derivación gástrica y la derivación bilio-pancreática, técnicas restrictivas como la colocación de bandas, anillos y balones intragástricos, dispositivos que junto con grapas gástricas son usados como alternativas a la derivación (o Bypass) en los tratamientos funcionales y estéticos de la obesidad.

No se incluyen en esta categoría las cirugías de liposucción y las abdominoplastias.

2. En el POS del régimen contributivo únicamente están descritos dos tipos de procedimientos de DERIVACIÓN GÁSTRICA o Bypass Gástrico: las Anastomosis del estómago (Gastroduodenostomía, gastroyeyunostomía) y la Anastomosis del estómago en Y de Roux, realizados por vía abdominal abierta o por laparotomía y descritos en el Anexo 2 del Acuerdo 008 de la Comisión de Regulación en Salud -CRES- , los cuales se deben entender que están cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud para tratamiento de cualquier trastorno de salud siempre que a juicio del medico sea pertinente en cada caso y no estén dentro de las exclusiones señaladas en los artículos 10, 54 y 68 del mencionado Acuerdo 008 de la CRES.

Si bien, en dicho aparte se menciona como una de las exclusiones expresas en el POS, los tratamientos con fines de embellecimiento, hay casos en los cuales, por una obesidad excesiva, la indicación de tratamiento quirúrgico trasciende lo estético por la necesidad de mejorar funcionalmente a los pacientes con obesidad mórbida y darles una mejor calidad de vida.

En todo caso, si su ejecución se realiza por razones estéticas o de embellecimiento, las EPS no están obligadas a cubrirlos en virtud de lo señalados en el artículo 10 del Acuerdo 008 mencionado. Si el procedimiento, es por razones de salud o en casos de obesidad mórbida, las EPS deben cubrirlos sin necesidad de que existan fallos judiciales que lo ordenen.

3. La obesidad mórbida es una enfermedad crónica caracterizada por un grado extremo de exceso de peso, debido al depósito enorme de grasa causado por múltiples factores y se define como un índice de masa corporal superior a 35 o 40 (IMC = Peso en kg/ talla en m²⁾, asociado con numerosos trastornos que se agravan con la severidad de la obesidad como la diabetes, el aumento del colesterol y ácido úrico, la hipertensión arterial, la insuficiencia coronaria, la disminución de la función cardio-pulmonar, el síndrome de apnea del sueño, las enfermedades de la vesícula biliar, el reflujo gastro-esofágico, las alteraciones de las articulaciones, la incontinencia urinaria e infertilidad o las alteraciones menstruales en las mujeres, así como trastornos psicosociales y económicos, todos los cuales disminuyen la calidad de vida y elevan el riesgo de sufrir complicaciones severas, especialmente cardiovasculares, respiratorias y metabólicas, que comprometen su expectativa de vida.

Las EPS deben atender los casos de obesidad mórbida con las actividades, procedimientos e intervenciones y medicamentos cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud, ya sea con tratamiento médico según la guía adoptada mediante la Resolución 412 del 2000, o con los procedimientos quirúrgicos mencionados si es necesario por razones funcionales.

4. En el régimen subsidiado para los afiliados mayores de 18 años las Derivaciones Gástricas o Bypass Gástrico están cubiertas únicamente para los casos y eventos (como por ejemplo los casos de Cáncer) mencionados en el título IV del Acuerdo 008 de la CRES que es el que describe el Plan Obligatorio del régimen subsidiado (POS-S). En dicho Acuerdo no hay mención alguna a la obesidad mórbida o de la cirugía bariátrica para efectos de establecer las prestaciones del POS-S, por lo cual ninguna de estas afecciones tiene cubierta la atención quirúrgica especializada en el Plan Obligatorio de Salud del régimen subsidiado.

5. En el Sistema, no existen guías, protocolos o flujogramas que permitan determinar si el paciente requiere de un tratamiento con fines estéticos o por motivos de salud o funcionales. Dicha clasificación debe ser realizada en cada caso o para cada persona teniendo en cuenta el concepto del médico o profesional tratante.

b. Cuidados Paliativos

6. En ninguna de las normas que establecen el POS tanto del régimen contributivo como del subsidiado como son el Acuerdo 008 de la CRES y demás que las complementan, existe mención expresa de Servicios en Cuidados Paliativos para definirlos como prestación que haga parte del Plan Obligatorio de Salud.

Sin embargo, en el artículo 008 de la CRES, el artículo 10 que trata de las exclusiones, en el numeral 4 señala que en casos de

“enfermedades crónicas, degenerativas, carcinomatosis, traumáticas o de cualquier índole en su fase terminal, o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación...deberá brindarse terapia paliativa para el dolor, la disfuncionalidad o terapia de mantenimiento y soporte sicológico cuando el médico lo estime necesario, siempre y cuando estén descritos en el presente acuerdo”

En complementación y reiteración a lo anterior el artículo 37 del mismo Acuerdo 008 dispone:

“CUIDADOS PARA ENFERMEDADES TERMINALES. Deberá brindarse en el Plan Obligatorio de Salud soporte psicológico, terapia paliativa para el dolor y la disfuncionalidad o terapia de mantenimiento y soporte psicológico de ser requerido. Todas las actividades, procedimientos e intervenciones deben estar contemplados en el presente Acuerdo.”

7. Se entiende por Cuidados Paliativos, la asistencia total activa y continuada de los pacientes y sus familias por un equipo multiprofesional, entendiéndose esta la atención terapéutica que se le presta a los pacientes cuando no media la perspectiva de cura de la enfermedad. En el Diccionario de la Real Academia Española, para el termino Paliativo se establece la siguiente acepción: “Que mitiga, suaviza o atenúa. Se dice especialmente de los remedios que se aplican a las enfermedades incurables para mitigar su violencia y frenar su rapidez”.

No se debe confundir la terapia paliativa con la asistencia social que a veces las personas por su situación socioeconómica requieren simultáneamente con los servicios de salud, aunque dicha situación esté asociada con una enfermedad crónica, degenerativa, carcinomatosis, traumática o de cualquier índole en su fase terminal, o cuando para ella no existan posibilidades de recuperación pues la asistencia social no es cubierta por el Plan Obligatorio de Salud ni está a cargo de las EPS.

8. Estos servicios no son específicos y en cada caso pueden abarcar diferentes actividades, procedimientos e intervenciones practicados por distintas disciplinas médicas, así como medicamentos usados también para fines curativos o a veces preventivos o para rehabilitación en casos y circunstancias diferentes. Por tanto, en cada caso, es necesario que el médico describa claramente el tipo de servicios que requiere el paciente como por ejemplo controles médicos o de enfermería, terapias, curaciones, internación, uso de medicamentos etc, para que se pueda precisar si están o no cubiertos en el POS y son obligación de las EPS, o por el contrario son obligación de las Direcciones Territoriales de Salud en el caso de que el usuario no cuente con recursos propios para cubrir los costos, teniendo en cuenta lo dispuesto en el Decreto 806 de 1998.

c. Reembolsos

9. El artículo 14 de la Resolución 5261 de 1994, establece que una EPS debe reconocer a los afiliados los gastos que estos han hecho por su cuenta por concepto de:

§ Atención de urgencias en caso de ser atendido en una institución prestadora de servicios de salud que no tenga contrato con la respectiva EPS.

§ Cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención especifica.

§ En caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la EPS para cubrir las obligaciones para con sus usuarios.

10. La solicitud de reembolso deberá hacerse en los quince (15) días siguientes a haberse ocasionado el hecho que motivó el reembolso y será pagada por la EPS en los treinta (30) días siguientes a su presentación, para lo cual el reclamante deberá adjuntar original de las facturas, certificación por un médico de la ocurrencia del hecho y de sus características y copia de la historia clínica del paciente.

11. Los reconocimientos económicos se harán a las tarifas que tenga establecidas el Ministerio de la Protección Social para el sector público (tarifas para urgencias y SOAT, Decreto 2423 de 1996 o la norma que lo adicione, modifique o sustituya).

12. Las irregularidades, omisiones o actos de negligencia, inobservancia de las normas y violación de los derechos de los pacientes y afiliados en el Sistema, ya sea por parte de la EPS o por parte de un prestador de servicios (médico, clínica u hospital), deben ser puestas en conocimiento de la Superintendencia Nacional de Salud que es el organismo de control y vigilancia del Sistema. Dicha entidad, tras el debido proceso, determinara si hubo negligencia o negativa injustificada mencionadas en la norma antes citada para ordenar el reembolso y demás acciones pertinentes de su competencia, sin perjuicio de las acciones judiciales que sean factibles relacionadas con la responsabilidad civil y/ o penal de los involucrados.