El eje del Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia es el Plan Obligatorio de Salud, POS que corresponde al paquete de servicios básicos en las áreas de recuperación de la salud, prevención de la enfermedad y cubrimiento de ingresos de manera transitoria -prestaciones económicas- cuando se presenta incapacidad de trabajar por enfermedad, accidentes o por maternidad.
1. ¿Qué es el POS del régimen contributivo?
2. ¿Quiénes reciben los beneficios del POS? ¿Cómo es el grupo familiar que cubre el POS?
3. ¿Qué servicios de salud están cubiertos por el POS en el Régimen Contributivo?
4. ¿Además del Plan Obligatorio de Salud a que tiene derecho el afiliado cotizante en el Régimen Contributivo?
5. ¿Cómo es la afiliación a la EPS?
6. ¿Qué deberes tiene el cotizante empleado o independiente?
7. ¿Cómo son los períodos de cotización para la cobertura de servicios del POS?
8. ¿Cuáles son las exclusiones y limitaciones del POS?
9. ¿En qué casos hay suspensión del servicio?
10. ¿En qué casos hay desafiliación a la EPS?
1. El Plan obligatorio de salud es el conjunto de servicios para atención en salud a los que el afiliado tiene derecho en el Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
2. Todos los afiliados al régimen contributivo. Trabajadores (con contrato laboral e independientes) tienen derecho al POS por estar cotizando. Además del cotizante pueden estar inscritos como beneficiarios del POS los familiares en primer grado de consanguinidad: el cónyuge y los hijos menores de 18 años. En algunos casos especiales (dependientes económicamente del cotizante) se puede incluir hijos, padres y hasta familiares en tercer grado de consanguinidad.
3. Incluye un conjunto de acciones de prevención de la enfermedad y de recuperación de la salud desde la medicina preventiva básica hasta diversos tratamientos avanzados de alta complejidad, y que entre otros, corresponden a las siguientes áreas de servicios:
Acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad relacionados, entre otros, con:
a. Salud de la mujer
b. Salud para la infancia, con control de crecimiento y desarrollo
c. Planificación familiar
d. Vacunación definida en el Plan Ampliado de Inmunizaciones (PAI)
Maternidad. Atención integral a las mujeres en embarazo, parto nacimiento y lactancia y a su bebé
Consulta. Medicina general y especializada, se incluye optometría y sicología
Diagnóstico. Laboratorio clínico, radiología, ecografías, medicina nuclear, resonancia electromagnética y escenografía
Medicamentos. Incluidos en el listado del Sistema.
Apoyo terapéutico. Terapia física, respiratoria, ocupacional y del lenguaje
Hospitalización
Tratamientos quirúrgicos, en servicios de baja, mediana y alta complejidad
Odontología. Con excepción de ortodoncia, periodoncia y prótesis.
4. Para los casos de enfermedad y de maternidad la persona cotizante tiene derecho a unas prestaciones económicas (subsidio en dinero) durante el tiempo de la incapacidad o licencia remunerada.
5. Los servicios de salud del POS se prestan a través de la EPS. Cada cotizante escoge la EPS de manera libre y voluntaria. En el caso de los empleados, la empresa no debe influir influye en esta decisión.
6. El uso adecuado de la afiliación en salud del POS conlleva un conjunto de obligaciones para el cotizante, como las siguientes:
De afiliación: para utilizar los servicios de la EPS es necesaria la afiliación personal y del grupo familiar
De información: presentar los documentos necesarios, informar las novedades
Económicos: hacer los pagos correspondientes y en forma oportuna
De respeto y cuidado: al personal encargado de la atención y a los recursos físicos que se utilizan.
7. La cobertura de servicios del POS avanza de manera progresiva y está determinada por los períodos de cotización. A partir de la afiliación - que garantiza atención inicial de urgencias- hasta el período que cuenta a partir de la semana 26 de cotización que cubre tratamientos de alto costo para enfermedades ruinosas como quimioterapia y radioterapia para el cáncer, tratamiento con medicamentos para el Sida, diálisis para enfermedad renal crónica o cirugías de corazón, hospitalización en cuidados intensivos, entre otros.
8. Están excluidos en general aquellos procedimientos, actividades y guías de atención integral que no tengan por objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, y de manera específica están excluidos, entre otros, los siguientes tratamientos:
De carácter estético, cosmético o suntuario
El suministro de lentes de contacto, sillas de ruedas, plantillas, etc.
Ciertos tratamientos como: curas de reposo o para el sueño; para la infertilidad; experimentales o con drogas experimentales; sicoterapia individual o de pareja, sicoanálisis; de periodoncia, ortodoncia y prótesis odontológica.
9. La suspensión de los servicios es temporal y se presenta cuando no se entrega la información completa o no se paga la cotización de manera oportuna (después de un mes de no pago).
10. La desafiliación a la EPS se presenta, en general, como sanción por faltas disciplinarias del cotizante - por conductas abusivas o de mala fe, como afiliación de beneficiarios falsos-, suspensión en el pago por un periodo mayor a seis meses. En caso de muerte del cotizante cuando los beneficiarios no reportan de manera oportuna. En varios casos se contempla la pérdida de la antigüedad en el sistema.